什么是感染性休克早期目标化治疗

什么是感染性休克早期目标化治疗
什么是感染性休克早期目标化治疗

什么是感染性休克早期目标化治疗
危重症患者的中心静脉氧饱合度监测
　　Emanuel P.Rivers,MD,MPH,Douglas S.Ander,MD,and Doris Powell,MD
　　在危重症患者的起始治疗中,用血压、心率、尿量和中心静脉压来指导复苏治疗.即使使这些指标正常化,全身组织缺氧可能持续存在,并发多器官衰竭形成,增加死亡率.确定的治疗包括收入重症监护病房、置入肺动脉导管,测量混合静脉血氧饱合度（Svo2）,使血流动力学指标达到最佳.在缺少上述治疗或建立确定治疗之前,可用中心静脉血氧饱合度（Scvo2）替代Svo2.在这里,我们对Scvo2监测的生理学、技术、临床应用和原理进行了回顾,其中包括与Svo2生理上相当的问题.对Scvo2监测的临床应用,输出结果含义及其局限性也将进行探讨.
　　休克的定义为存在继发于全身氧输送（DO2）和氧需之间失衡的组织低氧血症.在初始的治疗中,用生理指标如血压、心率和尿量来指导复苏.即使使这些指标达到正常,DO2和氧需之间的严重失衡会导致全身组织的低氧血症.这种全身低氧血症如果不给予处理会导致无氧代谢,乳酸生成及氧债.氧债的程度和持续时间涉及到多器官系统衰竭的形成和死亡率的增加.这篇综述回顾了在危重患者治疗中用中心静脉氧饱合度代替混合静脉氧饱合度的临床应用.
　　混合静脉氧饱合度的生理学
　　SvO2的正常范围是65-75%,它反映了DO2和氧需之间的平衡.当DO2降低或全身氧需求超过氧供给时,SvO2降低.当这种代偿机制被打破,SvO2仍低,全身组织低氧血症及乳酸酸中毒就会随之而来.SvO2因在预后上的重要性而被用作高乳酸血症及死亡的预测指标（与严重心肺疾病患者的动脉血氧饱合度和心排量相比）.临床医生的目的是确定哪些变量紊乱和建立适当的治疗.图1显示了影响SvO2的变量.
　　图1.影响混合静脉血氧饱合度的变量.
　　使全身氧耗量增加或氧输送下降的变量可引起中心静脉或混合静脉血的氧饱合度下降.DO2,系统氧输送；Hg,水银；PaO2,动脉氧分压；VO2,系统氧消耗.
　　静脉血氧测定技术
　　通过应用基于反射分光光度测定法的红外线血氧测定法,可持续监测SvO2.光被传射入血中,经红细胞反射,由光检测器读取.不同波长的光反射的量因氧合血红蛋白和血红蛋白的浓度不同而改变（图2）.用于测量静脉血氧饱合度的导管可以是肺动脉导管或16至22cm的中心静脉导管,可用于液体管理、药物治疗及压力测量.
　　图2 分光光度测定技术
　　分光光度测定技术包括发送红外信号经过中心静脉导管的纤维光学传送.导管内的接收纤维检测从红细胞血红蛋白反射回来的光,从而持续提供中心静脉氧饱合度的数据.
　　混合静脉氧饱合度监测的临床应用
　　SvO2广泛应用于临床,已经证明对于心脏外科患者,SvO2要好于平均动脉压和心率.SvO2的下降要早于心功能不全、休克或心律失常的发生,而这时生命体征往往正常.已经证明SvO2对于以下患者有诊断、判断预后和治疗作用：急性心肌梗塞的危重症患者；综合内科重症监护病房的患者；心血管手术、血管手术、儿科手术或肺移植术后的患者；存在创伤、脓毒性休克或心源性休克的患者；新生儿.尽管在一组不同疾病的ICU患者中将SvO2作为目标指导的血流动力学终点未显示出更好的结果,但对于心血管手术术后和创伤的患者,SvO2可降低病死率和保健资源的消耗.有证据表明,应用这项技术诊断和治疗的干预时机是结果的关键决定因素,这一点在以前的研究中未提到.
　　为什么监测中心静脉血氧饱合度?
　　危重疾病的发生与明确的ICU干预之间的时间间隔的长短可对结果产生重要影响.测量SvO2需要置入肺动脉导管,这在复苏早期或儿童患者中难以施行.但中心静脉通路既可在ICU也可在非ICU环境下建立,使持续ScvO2监测成为SvO2的一个方便的替代指标.高达50%从休克复苏的患者可能有全身组织低氧血症（即乳酸增高和ScvO2降低）,即使此时生命体征和中心静脉压正常.能够在患者看护病程早期检测和解决潜在的组织缺氧可能对预后有利.
　　混合中心静脉氧饱合度在临床上相当吗?
　　SvO2和从上腔静脉和右房获得的ScvO2之间的关系已在动物和人模型中检验（表1）.上腔静脉ScvO2比右心房ScvO2略低,当患者不存在休克时更能精确地反映SvO2.无论是否存在休克,右心房的饱合度与SvO2不存在明显差异.对于休克患者,情况恰恰相反,上腔静脉ScvO2常高于SvO2；差别可达5~18%.血流从脾脏、肾脏和肠系膜床向脑和冠脉循环重新分布,包括从冠状窦来的不饱合血（